MODELO DE FORMULACION DE CASO CLÍNICO PARA SU EXPOSICIÓN EN “URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS”.

Motivo de consulta.

Análisis del proceso de la demanda (no siempre tiene que quedar reflejado en el informe de alta, pero sí en el algoritmo mental del psiquiatra):

• ¿quién lo deriva? ¿qué relación mantiene quien lo deriva con el paciente: profesión, grado de implicación con la familia y/o el paciente, con qué miembro de la familia está más aliado.
  
• ¿quién solicitó la consulta urgente? paciente, familiar, cohabitante, vecino, otro médico… Si es un familiar, indagar grado de parentesco, prestigio en la familia y grado de convivencia
  
• ¿Por qué dispositivos (sanitarios u otros) ha pasado el paciente antes de llegar a nosotros? cuánto ha tardado, qué se ha hecho que no ha funcionado.
  
• ¿qué esperaban de los otros dispositivos que no fue satisfecho? ¿qué esperan de nosotros?
  Con toda la información recopilada en esta fase de la intervención, se reformula el ‘motivo de consulta’ en el informe final, si es preciso.

Antecedentes personales.

• Médico-Qx
• Psiquiátricos
• Socio-laborales (situación laboral: baja, alta, paro…; situación familiar: casado, soltero, en proceso de separación…). De nuevo, no hace falta reflejarlos en el informe final, pero forman parte del método diagnóstico psiquiátrico.

Antecedentes familiares.

• Médico-Qx
• Psiquiátricos

Anamnesis.

• Enfermedad actual.
• Narraciones del paciente y de otros acompañantes
• Historia de la enfermedad (si procede)
• Registrar la información diferenciando las fuentes de dónde procede.

Exploración psicopatológica.

Exploración física.

Pruebas complementarias.

Orientación diagnóstica.

• Análisis de la demanda
• Orientación al problema
• Aproximación diagnóstica sindrómica
• Diagnóstico diferencial

Actitud terapéutica.

• Intervenciones y evolución en Urgencias
  • Por Psiquiatría
  • ¿Otras especialidades?
• Derivación al alta del Servicio de Urgencias
• Recomendaciones al alta del Servicio de Urgencias

Información recogida con posterioridad a la intervencion en el servicio de urgencias.

Dificultades encontradas

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